Ubezpieczenia medyczne - wady i zalety.

W związku z rosnącym zainteresowaniem prywatną opieką medyczną coraz więcej firm ubezpieczeniowych rozszerza swoje oferty o ubezpieczenie zdrowotne, upatrując w tym kolejne źródło przychodu. Mając duże doświadczenie, bogatą listę obecnych kontrahentów oraz rozbudowane działy sprzedaży w prosty sposób mogą osiągnąć dodatkowe zyski, bez ponoszenia nakładów tj. budowa własnych klinik, koszty personelu medycznego itd. Dzięki temu niejednokrotnie ich oferta jest o 20-30% tańsza od usług jakie proponują bezpośredni świadczeniodawcy do których należą Medicover, Enel-med, LUX MED, Swissmed, z których także można korzystać w ramach tych ubezpieczeń.

Najpopularniejsze firmy ubezpieczeniowe oferujące ubezpieczenia zdrowotne to PZU, Allianz, Generali, Signal Iduna, Inter Polska, Inter Risk, Axa. Znaczna część z nich daje dostęp do renomowanych prywatnych centrów medycznych tj. Centrum Medyczne LIM, Centrum Damiana, LUX MED, Promedis, Medycyna Rodzinna, Swissmed, Falk oraz lokalnych prywatnych szpitali czy specjalistycznych klinik. Tylko Medicover nie ma podpisanych umów ponieważ sam utworzył spółkę Medicover Ubezpieczenia.

Dlaczego w takim razie grupowe ubezpieczenie zdrowotne jest tańsze od abonamentu oferowane przez ogólnopolskie sieci medyczne? Postaram się to wyjaśnić na zasadzie analizy korzyści i wad płynących z ubezpieczenia zdrowotnego.

Jakie są korzyści z ubezpieczenia zdrowotnego?

W większości przypadków pakiety ubezpieczenia zdrowotnego to nic innego jak kopia abonamentów medycznych oferowanych przez sieci. Aby uatrakcyjnić swoją ofertę ubezpieczalnie rozszerzają zakres pakietu o własne usługi tj.
1. ubezpieczenie na wypadek pobytu w szpitalu,
2. ubezpieczenie na wypadek śmierci,
3. ubezpieczenie mieszkania,
4. podstawowe ubezpieczenie na życie,
5. dodatkowe limity świadczeń pomocy medycznej
6. szerszy zakres diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej

Mocną stroną oferty ubezpieczeniowej jest ilość placówek z których pacjent może korzystać na terenie kraju jak i w miejscu zamieszkania. Niejednokrotnie posiadają one więcej podwykonawców w danej miejscowości niż lokalna firma medyczna, czy też ogólnopolskie sieci tj. Medicover, Enel-med, LUX MED. Dzieje się tak dlatego iż firma ubezpieczeniowa zawiera możliwie jak najwięcej umów z lokalnymi przychodniami, by rozszerzać zasięg oraz aby wywiązać się z listy usług obejmujących ubezpieczenie, natomiast ogólnopolskie sieci jeśli dysponują własną placówką w danym mieście ograniczają się tylko do niej.
W przypadku firm ubezpieczeniowych lista placówek to lokalne prywatne ZOZy ( zakłady opieki medycznej) posiadające umowę z NFZ które nie są w stanie zrealizować wszystkich usług w jednym miejscu i świadczą dużo tańsze usługi medyczne niż sieci ogólnopolskie. Pozwala to ubezpieczalnią zaoszczędzić pieniądze gdyż wszystkie firmy ubezpieczeniowe rozliczają się ze swoimi wykonawcami na zasadzie FFS. ( odpłatność za zrealizowaną usługę). Tutaj zaczynamy poruszać jeden z ważnych argumentów wpływających na wybór ubezpieczenia medycznego.

Liczba placówek w danej miejscowości.

Wygodnie byłoby aby miejsc z których możemy korzystać było jak najwięcej, ale czy z ilość wynika jakość i komfort. Jak wspomniałem wcześniej większość lokalnych firm to ZOZy posiadające umowę z NFZ, które są słabo wyposażone, nie posiadają odpowiedniej aparatury medycznej w związku z tym dużą część usług zlecają u swoich podwykonawców.
W tym przypadku warto zaznaczyć iż u większości firm ubezpieczeniowych wprowadzona jest zasada leczenia w jednym miejscu. Oznacza to, że jeżeli pacjent rozpoczął leczenie w lokalnej placówce medycznej, nie może kontynuować leczenia czy też badań diagnostycznych w innej PRZYKŁAD: pacjentka otrzymała skierowanie na badania mammograficzne. W tym przypadku chciałaby skorzystać ze sprzętu jakim dysponuje LUX MED. Niestety w związku iż LUX MED honoruje tylko skierowania od swoich lekarzy usługa ta zostanie nam odmówiona już przy kontakcie z infolinią ubezpieczyciela, czy też firmy medycznej.
Kolejnym kryterium które należy wziąć pod uwagę jest sposób komunikacji, rejestracji wizyt i badań.

Zasady komunikacji, rejestracji wizyt i badań

Część firm ubezpieczeniowych posiada własne infolinie dzięki którym możemy dokonać rezerwacji terminów wizyt i badań, zgłosić szkodę, zamówić wizytę domową lub skorzystać z telefonicznej porady medycznej. Jest to oczywiście dużym plusem, lecz trzeba mieć na uwadze fakt iż w przypadku niektórych ubezpieczalni czy też pośredników ( Medica Polska) nie mamy wtedy możliwość samodzielnego rejestrowania się w placówkach. W tym momencie to pracownik infolinii decyduje do jakiej placówki zostaniemy zarejestrowani, chyba że uprzednio wskażemy konkretną placówkę. Warto także wspomnieć o tym iż jeśli infolinia ubezpieczalni, lub pośrednika rezerwuje wizyty, nie mamy możliwości wyboru terminów, czy też dopasowania ich do własnego czasu. W tym przypadku są one nam odgórnie narzucane, gdyż pracownik infolinii, przyjmuje zlecenie, następnie kontaktuje się z firmą medyczną w celu otrzymania wolnych terminów ( nie zawsze są to szybkie terminy). Następnie kontaktuje się z pacjentem i podaje termin wizyty. Takie zasady ma Medica Polska, Allianz, Signal Iduna. Inną regułą stosuje PZU, mimo iż ma swoją infolinię daje możliwość korzystania z infolinii LUX MEDu. Jednakże w przypadku kiedy pierwszy wolny termin jest zbyt odległy będziemy musieli skorzystać z lokalnych placówek, dzwoniąc na infolinię PZU. Pacjent który ma abonament w LUX MED w tym przypadku ma proponowany termin w klinikach należących do Grupy LUX MED ( CM-LIM, Promedis, Medycyna Rodzinna).

Przy wyborze firmy ubezpieczeniowe należy zwrócić uwagę na fakt iż jest to tylko pośrednik w realizacji opieki medycznej w związku z tym nie ponosi on odpowiedzialności za jakość i poziom świadczonych usług przez wykonawców. Co więcej, firma ubezpieczeniowa zabezpiecza się ograniczając dostęp do usług poprzez wyłączenia chorobowe, okresy karencji, oraz poprzez bardzo ograniczony zakres odpowiedzialności z tytułu świadczonych usług.
PRZYKŁAD: PZU, ALLIANZ, SIGNAL IDUNA, INTER RISK, INTER POLSKA, AXA, stosują zapis iż wyłączeniu podlegają wszystkie choroby występujące przed dzień przystąpienia do ubezpieczenia. Oznacza to iż jeśli ktoś chorował do tej pory na choroby układu krążenia, ubezpieczenie nie będzie pokrywać kosztów leczenia w tym, konsultacji, badań diagnostycznych, pobytu w szpitalu.
Dlatego decydując się na ubezpieczenie zdrowotne należy zwrócić szczególną uwagę na załącznik do umowy ubezpieczeniowej " Ogólne Warunki Ubezpieczenia" by w momencie korzystania z ubezpieczenia zdrowotnego nie spotkać się z odmową wykonania świadczenia.
Lista wyłączeń chorobowych oraz okresów karencji jest znacznie dłuższa dlatego polecam zajrzeć do OWU przed zawarciem umowy.

Jak powyższe informacje mają się do firm medycznych tj: LUX MED, Medicover, Enel-med, opiszę w następnym temacie.